Cas clinique 10
Genou
Patient de 13 ans victime d’un accident de la voie publique avec point d’impact au niveau du genou droit. Le patient avait présenté une impotence fonctionnelle totale du membre inférieur droit et un genou tuméfie. La palpation avait noté la présente d’une douleur exquise au niveau de l’extrémité inférieur du fémur droit
3.Quelle est votre attitude post opératoire ?R3
Réponse :
Il s’agit d’un décollement épiphysaire type 1 de l’extrémité inférieure du fémur droit
Réponse :
Réduction de la fracture et embrochage en tour Eiffel puis immobilisation par plâtre cruro pédieux en légère flexion du genou
Mise en charge après consolidation.
- Immobilisation plâtrée de 4 à 6 semaines.
- - Contrôle radiographique à J 8 pour guetter un éventuel déplacement secondaire.
- - Reprise de la marche de façon progressive à partir de la 6ème semaine avec deux cannes béquilles.
Réponse :
- Épiphysiodèse
- Cal vicieux
- Raideur articulaire
- Arthrose précoce
Commentaire :
Classification de Salter et Harris : (Figure2)
- Fracture type 1 : le trait de fracture intéresse exclusivement le cartilage de croissance : il s’agit d’un décollement épiphysaire pur séparant le massif bicondylien de la métaphyse.
- Fracture type 2 : le trait passe au niveau du cartilage de croissance et de la métaphyse. Il sépare le massif bicondylien en emportant une lame de la métaphyse.
- Fracture type 3 : le trait de fracture passe au niveau de l’épiphyse et du cartilage de croissance ; c’est un équivalent d’une fracture intercondylienne.
- Fracture type 4 : le trait de fracture passe au niveau de l’épiphyse de la métaphyse et du cartilage de croissance.
Les fractures décollement épiphysaire type I et II sont les plus fréquentes.
Commentaire :
- Fracture type I et II non déplacée :
Immobilisation cruro-pédieuse, directe ou après ostéosynthèse, genou fléchi à 30 degré.
- Fracture type I et II déplacée :
Réduction orthopédique sous anesthésie générale et immobilisation cruro-pédieuse lorsque la réduction est satisfaisante.
Dans le cas contraire une réduction chirurgicale s’impose : ostéosynthèse par deux broches Kirchner obliques en croix transfixiant la physe, protégée par une immobilisation cruro-pédieuse post opératoire.
- Fracture type III et IV :
Le plus souvent une réduction chirurgicale s’impose, généralement l’ostéosynthèse sera réalisée par vissage.
Commentaire :
L’épiphysiodèse est la complication la plus redoutable : Lorsque le pont est central, la conséquence est l’arrêt de la croissance, le raccourcissement est la conséquence d'un traumatisme survenu soit en cours de croissance soit un traumatisme violent avec un déplacement important. Le raccourcissement constitue la complication la plus redoutable. Il est le témoin d'une épiphysiodèse plus ou moins complète du cartilage de croissance. Cette épiphysiodèse peut être définitive et est d’autant plus grave que le décollement survient à un âge plus bas. Lorsque le pont est latéral la conséquence est une déviation axiale. Elle est la conséquence d’une épiphysiodèse incomplète. Au cours des lésions épiphysaires, l'épiphysiodèse s’observe surtout dans les fractures de type III , IV et V de Salter et Harris mais peuvent aussi se rencontrer, bien que plus rarement, dans les lésions de type II.
Figure 1
Pour approfondir :
Les fractures du col du fémur sont des lésions rares mais graves surtout si elles ne sont pas correctement et rapidement prises en charge.
Elles surviennent essentiellement suite à des accidents de la voie publique, des accidents de bicyclette, des chutes de lieu élevé, et également ces fractures peuvent se rencontrer lors d'un accouchement difficile (on parle alors de fracture obstétricale).
Le risque principal des fractures du col du fémur est lié à la présence des artères (figure 2) qui irriguent la tête du fémur et qui passent au niveau du col (artères circonflexes) : en cas de lésion, une nécrose de la tête du fémur peut s'installer, et provoquer de graves séquelles sur l'articulation de la hanche.
Références
- Graham JM, Gross RH
Distal femoral physeal problem fractures,
Clin Orthop Relat Res 255:51–53, 1990.
- Hutchinson J Jr, Barnard HL
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Lancet 1898;2: 1630
- Lombardo SJ, Harvey JP Jr
(1977) Fractures of the distal femoral epiphyses. Factors influencing prognosis.
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- Bérard J, Chotel F, Parot R, Durand JM.
Fractures autours du genou chez l’enfant.
In: Fontaine C, Vannineuse A, editors. Fractures du Genou. Paris, Berlin, Heidelberg, New York: Springer; 2005.p. 297-316.
- Lechevallier J.
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In: Ortho-Pédiatrie 4 Traumatologie membre supérieur, membre inférieur, divers. Une sélection des conférences, d’en seignement de la SOFCOT(1993)
- Benz, H. Roth, z. Zachariou.
Fractures and Cartilaginous Injuries of the Knee Joint in Childhood Kinderchirurg.
Abteilung des Chirurgischen Zentrums der Universität Heidelberg (Direktor: Prof. Dr. R. Daum) Eingegangen am 3. Dezember 1985
- Kraus· M. Kvehlík· G. Singer·J. Schalamon· E. Zwick · W. Linhart.
The epidemiology of knee injuries in children and adolescents;
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- LEWIS E. ZIONTS • MAURICIO SILVA • SETH GAMRADT
Fractures around the Knee in Children Green's Skeletal Trauma in Children, pp.390-436 December 2015