Cas clinique 5
Hanche
Enfant de 7 ans, sans antécédents particuliers, s’était présenté aux urgences suite à un accident de la voie publique qui avait occasionné chez lui un traumatisme avec un point d’impact au niveau du membre inférieur droit.
L’examen à l’admission avait retrouvé un patient en bon état général, on avait noté l’existence d’une impotence fonctionnelle totale du membre droit associée à une douleur à la palpation de la cuisse droite en regard du grand trochanter sans effraction cutanée ni troubles vasculo-nerveux.
Réponse :
Il s’agit d’une fracture du col du fémur : basi-cervicale droite avec déplacement minime classée type III selon Delbet.
Réponse :
On propose un traitement chirurgical :
- - en urgence au bloc opératoire, sous anesthésie générale, sur table orthopédique sous contrôle scopique à l’amplificateur de brillance en abduction et rotation interne.
- -contention du foyer de fracture par ostéosynthèse interne : vissage.
- -Immobilisation plâtrée : plâtre pelvi-pédieux pendant 2 mois.
- -mise en charge après consolidation. (Figure2)
Réponse :
C’est la nécrose de la tête fémorale.
Réponse :
Oui. On demande une radiographie du bassin de face à 1 mois, 3 mois puis 1 an.
Commentaire :
- Type III :
Fracture basicervicale ou cervicotrochanterienne, moins fréquente.
La situation du trait par rapport au cartilage de croissance sous trochantérien a permis à Rigault d’en distinguer 4 formes :
- La véritable fracture basicervicale, dont le trait arrive à la limite interne du grand trochanter : avant réduction, elle est difficile à différencier de la fracture transcervicale à trait vertical en raison de rotation externe du fragment distal effaçant le col sur la radiographie de face : c’est la radiographie de profil après réduction qui permet le plus souvent de les distinguer.
- La fracture basicervicale avec décollement de la partie interne du grand trochanter ou fracture-décollement apophysaire.
- La fracture avec décollement complet du grand trochanter.
- La fracture avec décollement apophysaire de la partie externe du grand trochanter : contrairement aux trois formes précédentes, le trait se termine en dehors du hile vasculaire du col et le bon pronostic doit les rapprocher des fractures trochantériennes.
Commentaire :
Possibilités et indications thérapeutiques :
Le traitement des fractures du col du fémur de l’enfant est chirurgical dans la plupart des cas et doit être réalisé en urgence.
Quelques particularités propres à l’enfant doivent être connues.
Le périoste de l’enfant est épais et résistant autour du col du fémur et va limiter le déplacement dans près de la moitié des cas. En revanche s’il est déchiré et interposé dans le foyer de fracture, il empêchera une réduction anatomique. En raison de la vascularisation de l’épiphyse fémorale, les fractures cervicales ou certaines fractures cervico-trochantériennes peuvent léser les vaisseaux périostés lors de leur trajet sous le périoste, le long du col fémoral entraînant un risque de nécrose épiphysaire. L’os spongieux du col du fémur et de la région trochantérienne est très dense et résistant, offrant une excellente prise au vissage.
- Type I :
La fixation chirurgicale est de règle, parfois même en percutané par une ou deux broches chez le jeune enfant ou des vis à compression chez l’adolescent.
- Type II :
Les fractures non déplacées et les fractures peu déplacées à trait horizontal peuvent être traitées par plâtre pelvi-pédieux pendant 4 à 6 semaines, en surveillant régulièrement l’absence de déplacement secondaire.
Les fractures peu déplacées à trait vertical sont instables et il est prudent de les traiter chirurgicalement par ostéosynthèse à foyer fermé.
Les fractures déplacées doivent être ostéosynthésées. La fixation se fait par deux vis ne franchissant pas le cartilage de croissance.
- Type III :
Le traitement est chirurgical.
La réduction est obtenue comme pour le type II soit sur table orthopédique ou par abord chirurgical antéro-externe.
S’il existe un décollement apophysaire du grand trochanter, il faut le fixer par un cerclage à effet de hauban appuyé sur 2 broches verticales, après réduction et fixation du trait principal.
- Type IV :
Le traitement orthopédique par traction collée permet d’obtenir parfois un bon alignement en flexion à 90° (Traction au Zénith). Sinon fixation par une vis plaque surtout dans le cas de polytraumatisme.
Commentaire :
- La Nécrose avasculaire ou aseptique :
C’est la complication la plus fréquente et la plus invalidante Le risque de nécrose aseptique est directement proportionnel à l'importance du déplacement initial des fragments fracturaires et à l'importance des dégâts vasculaires au moment du traumatisme.
D'autres facteurs sont associés à l'augmentation de ce risque de nécrose aseptique, ce sont les types l ou II et un âge supérieur à dix ans.
Type I :
La nécrose survient dans près de 70%. Le pronostic est défavorable quel que soit la précocité et le type de traitement.
Type II, III:
Le risque de nécrose est plus élevé si les fractures sont déplacées ou le traitement différé.
La précocité de la réduction est un facteur d’amélioration du pronostic, ainsi que l’évacuation de l’hématome intra capsulaire.
Le délai de visualisation radiologique de la nécrose est d’un an, d’où l’intérêt de la scintigraphie osseuse dans le premier mois postopératoire pour un diagnostic plus précoce.
Commentaire :
SUIVI :
- L’immobilisation post opératoire (traction collée, plâtre pelvi-pédieux) sera décidée en fonction de l’âge de l’enfant, du type de fracture et de la qualité de l’ostéosynthèse.
- le membre fracturé sera mis en décharge pour une durée prolongée, le délai de consolidation est de 2 mois au moins.
Les fractures du fémur nécessitent une radiographie de contrôle à 1 mois, 3 mois et à 1 an.
En cas de décollement épiphysaire, une scintigraphie osseuse doit être demandée pour juger de la vitalité de la tête fémorale.
La scintigraphie précoce au premier mois post-opératoire à une valeur pronostique certaine, car si la fixation est normale à ce stade, le risque de nécrose grave paraît faible. Il faut prévoir une surveillance radiographique à 3 mois, 6 mois, 1 et 2 ans.
L’ablation du matériel d’ostéosynthèse ne doit pas être envisagée avant un délai d’un an postopératoire.
-De la rééducation sera nécessaire pour apprendre la marche en décharge avec des béquilles, pour entretenir les mobilités articulaires et la trophicité musculaire.
Figure 1
Pour approfondir :
Les fractures du col du fémur sont des lésions rares mais graves surtout si elles ne sont pas correctement et rapidement prises en charge.
Elles surviennent essentiellement suite à des accidents de la voie publique, des accidents de bicyclette, des chutes de lieu élevé, et également ces fractures peuvent se rencontrer lors d'un accouchement difficile (on parle alors de fracture obstétricale).
Le risque principal des fractures du col du fémur est lié à la présence des artères (figure 2) qui irriguent la tête du fémur et qui passent au niveau du col (artères circonflexes) : en cas de lésion, une nécrose de la tête du fémur peut s'installer, et provoquer de graves séquelles sur l'articulation de la hanche.
Références
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