Cas clinique 3
Patient de 8 ans, avait été admis aux urgences pour traumatisme du membre inférieur droit suite à un accident de la voie publique.
Le patient avait présenté une impotence fonctionnelle douloureuse totale du membre inférieur droit. L’examen avait noté également que le membre inférieur droit était fixé en flexion abduction rotation externe avec raccourcissement.
Réponse :
Il s’agit d’une fracture du col du fémur : Fracture décollement épiphysaire, type I selon Salter & Harris et classé type I selon Delbet.
Réponse :
c’est l’épiphysiolyse.
Réponse :
En urgence :
- -Réduction progressive de la fracture par traction douce en abduction et en rotation interne sur la table orthopédique sous contrôle scopique à l’amplificateur de brillance.
- -Fixation chirurgicale du foyer de fracture par broches ou vis.
- -Immobilisation plâtrée : plâtre pelvi-pédieux pendant 2 à 3mois.
Réponse :
On demande un scanner du bassin
Réponse :
Nécrose de la tête fémorale : l’évolution des fractures de type I de Delbet est malheureusement le plus souvent défavorable quels que soient la précocité et le type de traitement.
Commentaire 1
- Type I :
Fracture décollement épiphysaire, type I selon Salter & Harris. Ce sont les fractures du col les moins fréquentes.
L’incidence de la nécrose est particulièrement élevée dans ce type de fractures.
Commentaire 1
Commentaire :
Les lésions traumatiques de la ceinture pelvienne et du sacrum sont rares chez l’enfant (5% des fractures) et leur gravité est liée à la violence du traumatisme.
Les lésions stables siègent surtout au niveau des branches pubiennes, leur diagnostic est simple sur des clichés standards et elles sont rarement associées à des lésions viscérales.
En cas de fractures instables, la tomodensitométrie présente l’intérêt de faire à la fois le bilan osseux précis mais aussi le bilan viscéral.
Les fractures de l’anneau pelvien s’accompagnent des lésions associées dans 75% des cas surtout du tractus uro-génital (1-2% de rupture de l’urètre, 3-5% de rupture de la vessie, 10% de plaies périnéales vaginales et/ou rectales, 3% de lésions vasculaires.
Il s’agit le plus souvent de mécanisme à haute énergie dans un contexte de patient polytraumatisé (accident de la voie publique).
Commentaire 2
La distinction entre la fracture et l’épiphysiolyse est en théorie assez aisée : à l’inverse de la fracture du col du fémur, l’épiphysiolyse survient lors d’un choc minime chez un enfant souvent en surcharge pondérale et ayant des antécédents de boiterie.
Commentaire 3
Possibilités et indications thérapeutiques :
Le traitement des fractures du col du fémur de l’enfant est chirurgical dans la plupart des cas et doit être réalisé en urgence.
Quelques particularités propres à l’enfant doivent être connues.
Le périoste de l’enfant est épais et résistant autour du col du fémur et va limiter le déplacement dans près de la moitié des cas. En revanche s’il est déchiré et interposé dans le foyer de fracture, il empêchera une réduction anatomique. En raison de la vascularisation de l’épiphyse fémorale, les fractures cervicales ou certaines fractures cervico-trochantériennes peuvent léser les vaisseaux périostés lors de leur trajet sous le périoste, le long du col fémoral entraînant un risque de nécrose épiphysaire. L’os spongieux du col du fémur et de la région trochantérienne est très dense et résistant, offrant une excellente prise au vissage.
- Type I :
La fixation chirurgicale est de règle, parfois même en percutané par une ou deux broches chez le jeune enfant ou des vis à compression chez l’adolescent.
- Type II :
Les fractures non déplacées et les fractures peu déplacées à trait horizontal peuvent être traitées par plâtre pelvi-pédieux pendant 4 à 6 semaines, en surveillant régulièrement l’absence de déplacement secondaire.
Les fractures peu déplacées à trait vertical sont instables et il est prudent de les traiter chirurgicalement par ostéosynthèse à foyer fermé.
Les fractures déplacées doivent être ostéosynthésées. La fixation se fait par deux vis ne franchissant pas le cartilage de croissance.
- Type III :
Le traitement est chirurgical.
La réduction est obtenue comme pour le type II soit sur table orthopédique ou par abord chirurgical antéro-externe.
S’il existe un décollement apophysaire du grand trochanter, il faut le fixer par un cerclage à effet de hauban appuyé sur 2 broches verticales, après réduction et fixation du trait principal.
- Type IV :
Le traitement orthopédique par traction collée permet d’obtenir parfois un bon alignement en flexion à 90° (Traction au Zénith). Sinon fixation par une vis plaque surtout dans le cas de polytraumatisme.
Commentaire 4
La Nécrose avasculaire ou aseptique :
C’est la complication la plus fréquente et la plus invalidante Le risque de nécrose aseptique est directement proportionnel à l'importance du déplacement initial des fragments fracturaires et à l'importance des dégâts vasculaires au moment du traumatisme.
D'autres facteurs sont associés à l'augmentation de ce risque de nécrose aseptique, ce sont les types l ou II et un âge supérieur à dix ans.
Type I :
La nécrose survient dans près de 70%. Le pronostic est défavorable quel que soit la précocité et le type de traitement.
Type II, III:
Le risque de nécrose est plus élevé si les fractures sont déplacées ou le traitement différé.
La précocité de la réduction est un facteur d’amélioration du pronostic, ainsi que l’évacuation de l’hématome intra capsulaire.
Le délai de visualisation radiologique de la nécrose est d’un an, d’où l’intérêt de la scintigraphie osseuse dans le premier mois postopératoire pour un diagnostic plus précoce.
Figure 1
Pour approfondir :
La classification la plus utilisée est celle de Delbet comme décrite par Colonna en quatre types . Cette classification présente plusieurs avantages :
– elle est utilisée fréquemment et est acceptée par tous ;
– elle est simple ;
– elle permet d’orienter le traitement ;
– elle permet un pronostic.
En revanche, elle ne tient pas compte du degré de déplacement de la fracture ou d’une éventuelle luxation associée, bien que ces deux éléments soient essentiels pour orienter le traitement ainsi que pour le pronostic.
Les différents types sont : (Figure 2)
– type I : fracture-décollement épiphysaire ;
– type II : fracture transcervicale ;
– type III : fracture basicervicale ;
– type IV : fracture intertrochantérienne
TYPE I : FRACTURE-DÉCOLLEMENT ÉPIPHYSAIRE
Ce type de fracture est le plus rare et représente entre 6 et 8 % des fractures de hanche chez l’enfant Elle se présente surtout chez l’enfant de moins de 2 ans, notamment dans le cas d’un enfant battu. Lors d’un traumatisme obstétrical, c’est surtout ce type de fracture qui apparaît . Il est important de faire la différence entre :
– une fracture peu ou non déplacée ;
– une fracture déplacée ;
– une fracture-luxation.
Cinquante pour cent des fractures de type I sont associées à une luxation de l’épiphyse proximale, ce qui complique le traitement et influence défavorablement le pronostic
TYPE II : FRACTURE TRANSCERVICALE
Ce type de fracture est le plus fréquent et est rencontré dans 50 % des cas. La plupart de ces fractures sont déplacées (dans plus ou moins 80 % des cas) et les complications sont fréquentes.
TYPE III : FRACTURE BASICERVICALE
Les fractures basicervicales sont les deuxièmes par ordre de fréquence et représentent 30 % des fractures de hanche chez l’enfant. Lors de leur diagnostic, un peu plus de la moitié de ces fractures sont déplacées.
TYPE IV : FRACTURE INTERTROCHANTÉRIENNE
Ce type de fracture représente entre 12 et 15 % des fractures de hanche chez l’enfant et près de 30 % d’entre elles sont déplacées. Ces fractures guérissent généralement bien et présentent le moins de complications
Références
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