Cas clinique 23
Cheville
Patient de 12 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, s’était présenté aux urgences suite à un traumatisme fermé de la cheville gauche occasionné lors d’une chute d’un lieu élevé.
À l’examen on avait retrouvé une tuméfaction de la cheville gauche, on avait également noté la présence d’une douleur exquise à la palpation et à la mobilisation de la cheville gauche.
1.Quel est votre diagnostic ? Interprétez la radiographie Figure 1 R1
3.Quel est votre suivi post opératoire ?R3
Réponse :
Il s’agit d’une fracture décollement épiphysaire de la cheville gauche classée type IV de Salter et Harris.
Réponse :
C’est une indication au traitement chirurgical :
Au bloc opératoire, réduction du foyer fracturaire et stabilisation par vissage suivi d’un traitement complémentaire par immobilisation plâtrée pour une durée de 4 à 6 semaines. (Figure 2)
Cliniquement : surveillance cutanée et vasculo-nerveuse, au moindre doute de compression le plâtre est bivalvé.
Radiologiquement : des contrôles radiologiques rapprochés doivent être réalisés : j8, j15, j21, j45
C’est l’épiphysiodèse : les séquelles sont marquées par les désaxations et les inégalités de longueur des membres inférieurs.
Commentaire :
Le traitement des fractures de la cheville est le plus souvent orthopédique. La manœuvre de réduction dépend du mécanisme : une fracture en abduction se corrige en adduction. Une fracture en adduction sera plâtrée en abduction. Le traitement orthopédique est en règle suffisant pour les types I et II si la réduction est anatomique, sinon une contention par vissage est obligatoire. Le traitement chirurgical est indiqué dans les fractures déplacées, surtout lorsque l’écart inter-fragmentaire est plus de 2mm et en particulier quand le trait est intra-articulaire. Le vissage est assuré en percutané si la fracture est stable, sinon on préférera une réduction chirurgicale.
- -Type I : Sous anesthésie générale et contrôle par amplificateur de brillance, réduction orthopédique et immobilisation par plâtre cruro-pédieux pour 45 jours.
- -Type II: Réduction orthopédique : si la réduction est anatomique : Plâtre cruro-pédieux. Sinon réduction chirurgicale par abord du côté de l’écaille métaphysaire et vissage. Plâtre cruro-pédieux pour 45 jours.
- -Type III : Réduction chirurgicale par abord du côté du fragment épiphysaire, embrochage ou vissage en compression épiphysaire, plâtre cruro-pédieux pour 45 jours.
- -Type IV : Réduction chirurgicale, embrochage ou vissage.
Commentaire :
Le traitement des fractures de la cheville est le plus souvent orthopédique. La manœuvre de réduction dépend du mécanisme : une fracture en abduction se corrige en adduction. Une fracture en adduction sera plâtrée en abduction. Le traitement orthopédique est en règle suffisant pour les types I et II si la réduction est anatomique, sinon une contention par vissage est obligatoire. Le traitement chirurgical est indiqué dans les fractures déplacées, surtout lorsque l’écart inter-fragmentaire est plus de 2mm et en particulier quand le trait est intra-articulaire. Le vissage est assuré en percutané si la fracture est stable, sinon on préférera une réduction chirurgicale.
- -Type I : Sous anesthésie générale et contrôle par amplificateur de brillance, réduction orthopédique et immobilisation par plâtre cruro-pédieux pour 45 jours.
- -Type II: Réduction orthopédique : si la réduction est anatomique : Plâtre cruro-pédieux. Sinon réduction chirurgicale par abord du côté de l’écaille métaphysaire et vissage. Plâtre cruro-pédieux pour 45 jours.
- -Type III : Réduction chirurgicale par abord du côté du fragment épiphysaire, embrochage ou vissage en compression épiphysaire, plâtre cruro-pédieux pour 45 jours.
- -Type IV : Réduction chirurgicale, embrochage ou vissage.
Commentaire :
Lorsque le pont est central, la conséquence est l’arrêt de la croissance, le raccourcissement est la conséquence d'un traumatisme survenu soit en cours de croissance soit un traumatisme violent avec un déplacement important. Le raccourcissement constitue la complication la plus redoutable. Il est le témoin d'une épiphysiodèse plus ou moins complète du cartilage de croissance. Cette épiphysiodèse peut être définitive et est d’autant plus grave que le décollement survient à un âge plus bas.
Lorsque le pont est latéral la conséquence est une déviation axiale. Elle est la conséquence d’une épiphysiodèse incomplète.
Au cours des lésions épiphysaires, l'épiphysiodèse s’observe surtout dans les fractures de type IV et V de Salter et Harris mais peuvent aussi se rencontrer, bien que plus rarement, dans les lésions de type III.
Figure 1
Références
- -C. Maximin Giacomelli.
Maitrise orthopédique N° 142 - Mars 2005
Les fractures de la cheville chez l’enfant
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- Mayrargue E, D. Fron, B. Herbaux.
Fracture de la cheville de l’enfant ; monographie de GEOP sauramps médical 2002, p 261-72.
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- Afifi, S. Mezzine, Y. Teklali, F. Ettaybi, M. Benhammou
Les fractures de la cheville chez l’enfant a propos de 51 cas, Rev Maroc. Chir. Orthop. Traumato, 2004 ; 16-19.
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La traumatologie de la cheville de l'enfant Conférences d'enseignement de la Sofcot orthopédiatrie volume 4 1990 ; 38 97-114.PP 83-99
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The Hidden adolescent ankle fracture J. PED ORTHOP. 1982, 2, 161 -164.