Cas clinique 22
Cheville
Patient de 13 ans, sans antécédents pathologiques particuliers, victime d’une chute d’escaliers qui avait occasionné chez lui un traumatisme fermé de la cheville.
L’examen clinique avait objectivé une douleur à la palpation de la face interne de la cheville.
1.Quels sont les premiers gestes à réaliser ? R1
3.Quelles sont les séquelles les plus fréquentes de ce genre de fractures ?R4C4
Réponse :
- -Assurer l’antalgie et l’immobilisation de la cheville et de la jambe.
- -Rechercher les signes d’ischémie ou de souffrance nerveuse.
- -Laisser l’enfant à jeun jusqu’à la décision thérapeutique.
-Réaliser un bilan radiologique initial
Réponse :
La radiographie de face et de profil de la cheville gauche met en évidence une fracture décollement épiphysaire de la malléole interne classée stade4 selon la classification de Salter et Harris (fracture de Mac Farland).
C’est une indication au vissage percutané : vissage transversal épargnant le cartilage de croissance puis immobilisation par botte plâtré. (Figure 2)
Les complications les plus fréquentes sont :
- L’inégalité de longueur.
- La désaxation .
Ils sont la conséquence de la survenue d’une épiphysiodèse.
Le traitement des fractures de la cheville est le plus souvent orthopédique. La manœuvre de réduction dépend du mécanisme : une fracture en abduction se corrige en adduction. Une fracture en adduction sera plâtrée en abduction. Le traitement orthopédique est en règle suffisant pour les types I et II si la réduction est anatomique, sinon une contention par vissage est obligatoire. Le traitement chirurgical est indiqué dans les fractures déplacées, surtout lorsque l’écart inter-fragmentaire est plus de 2mm et en particulier quand le trait est intra-articulaire. Le vissage est assuré en percutané si la fracture est stable, sinon on préférera une réduction chirurgicale.
- -Type I : Sous anesthésie générale et contrôle par amplificateur de brillance, réduction orthopédique et immobilisation par plâtre cruro-pédieux pour 45 jours.
- -Type II: Réduction orthopédique : si la réduction est anatomique : Plâtre cruro-pédieux. Sinon réduction chirurgicale par abord du côté de l’écaille métaphysaire et vissage. Plâtre cruro-pédieux pour 45 jours.
- -Type III : Réduction chirurgicale par abord du côté du fragment épiphysaire, embrochage ou vissage en compression épiphysaire, plâtre cruro-pédieux pour 45 jours.
- -Type IV : Réduction chirurgicale, embrochage ou vissage.
Commentaire :
Le traitement des fractures de la cheville est le plus souvent orthopédique. La manœuvre de réduction dépend du mécanisme : une fracture en abduction se corrige en adduction. Une fracture en adduction sera plâtrée en abduction. Le traitement orthopédique est en règle suffisant pour les types I et II si la réduction est anatomique, sinon une contention par vissage est obligatoire. Le traitement chirurgical est indiqué dans les fractures déplacées, surtout lorsque l’écart inter-fragmentaire est plus de 2mm et en particulier quand le trait est intra-articulaire. Le vissage est assuré en percutané si la fracture est stable, sinon on préférera une réduction chirurgicale.
- -Type I : Sous anesthésie générale et contrôle par amplificateur de brillance, réduction orthopédique et immobilisation par plâtre cruro-pédieux pour 45 jours.
- -Type II: Réduction orthopédique : si la réduction est anatomique : Plâtre cruro-pédieux. Sinon réduction chirurgicale par abord du côté de l’écaille métaphysaire et vissage. Plâtre cruro-pédieux pour 45 jours.
- -Type III : Réduction chirurgicale par abord du côté du fragment épiphysaire, embrochage ou vissage en compression épiphysaire, plâtre cruro-pédieux pour 45 jours.
- -Type IV : Réduction chirurgicale, embrochage ou vissage.
Commentaire :
Lorsque le pont est central, la conséquence est l’arrêt de la croissance, le raccourcissement est la conséquence d'un traumatisme survenu soit en cours de croissance soit un traumatisme violent avec un déplacement important. Le raccourcissement constitue la complication la plus redoutable. Il est le témoin d'une épiphysiodèse plus ou moins complète du cartilage de croissance. Cette épiphysiodèse peut être définitive et est d’autant plus grave que le décollement survient à un âge plus bas.
Lorsque le pont est latéral la conséquence est une déviation axiale. Elle est la conséquence d’une épiphysiodèse incomplète.
Au cours des lésions épiphysaires, l'épiphysiodèse s’observe surtout dans les fractures de type IV et V de Salter et Harris mais peuvent aussi se rencontrer, bien que plus rarement, dans les lésions de type III.
Figure 1
Références
- -C. Maximin Giacomelli.
Maitrise orthopédique N° 142 - Mars 2005
Les fractures de la cheville chez l’enfant
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