Cas clinique 11
Genou
Patient de 15 ans, avait été victime d’un accident de la voie publique avec point d’impact au niveau du genou droit.
Le patient avait présenté une impotence fonctionnelle totale et douloureuse du membre inférieur droit et un genou tuméfie.
Réponse :
Il s’agit d’une fracture décollement épiphysaire de l’extrémité inférieur du fémur classée type II de Salter et Harris .
Réponse :
- -Atteinte de l’artère poplitée
- -Atteinte du nerf péronier
- -L’ouverture cutanée
Sous anesthésie générale, au bloc opératoire, réduction à ciel fermé du foyer de fracture et fixation par vissage puis immobilisation par genouillère plâtrée pendant 4 à 6 semaines. (Figure2)
Réponse :
Il s’agit de l’épiphysiodèse qui se complique soit de désaxation soit d’inégalité de longueur des membres.
Commentaire :
Classification de Salter et Harris : (Figure2)
- Fracture type 1 : le trait de fracture intéresse exclusivement le cartilage de croissance : il s’agit d’un décollement épiphysaire pur séparant le massif bicondylien de la métaphyse.
- Fracture type 2 : le trait passe au niveau du cartilage de croissance et de la métaphyse. Il sépare le massif bicondylien en emportant une lame de la métaphyse.
- Fracture type 3 : le trait de fracture passe au niveau de l’épiphyse et du cartilage de croissance ; c’est un équivalent d’une fracture intercondylienne.
- Fracture type 4 : le trait de fracture passe au niveau de l’épiphyse de la métaphyse et du cartilage de croissance.
Les fractures décollement épiphysaire type I et II sont les plus fréquentes.
Commentaire :
- Atteinte de l’artère poplitée : rare et représente 1% des accidents. En cas de persistance des signes d’ischémie après réduction, l’exploration chirurgicale s’impose.
- Atteinte du nerf péronier survient dans 3% des cas.
Commentaire :
- Fracture type I et II non déplacée :
Immobilisation cruro-pédieuse, directe ou après ostéosynthèse, genou fléchi à 30 degré.
- Fracture type I et II déplacée :
Réduction orthopédique sous anesthésie générale et immobilisation cruro-pédieuse lorsque la réduction est satisfaisante.
Dans le cas contraire une réduction chirurgicale s’impose : ostéosynthèse par deux broches Kirchner obliques en croix transfixiant la physe, protégée par une immobilisation cruro-pédieuse post opératoire.
- Fracture type III et IV :
Le plus souvent une réduction chirurgicale s’impose, généralement l’ostéosynthèse sera réalisée par vissage.
Commentaire :
Lorsque le pont est central, la conséquence est l’arrêt de la croissance, le raccourcissement est la conséquence d'un traumatisme survenu soit en cours de croissance soit un traumatisme violent avec un déplacement important. Le raccourcissement constitue la complication la plus redoutable. Il est le témoin d'une épiphysiodèse plus ou moins complète du cartilage de croissance. Cette épiphysiodèse peut être définitive et est d’autant plus grave que le décollement survient à un âge plus bas.
Lorsque le pont est latéral la conséquence est une déviation axiale. Elle est la conséquence d’une épiphysiodèse incomplète.
Au cours des lésions épiphysaires, l'épiphysiodèse s’observe surtout dans les fractures de type IV et V de Salter et Harris mais peuvent aussi se rencontrer, bien que plus rarement, dans les lésions de type III.
Figure 1
Pour approfondir :
Les fractures décollement épiphysaires de l’extrémité inférieure du fémur représentent 1% des fractures de l’enfant. Elles sont principalement dues à des accidents de sports et des accidents de la voie publique.
Les complications sont fréquentes en particulier les troubles de croissance.
MÉCANISME :
Plusieurs mécanismes fracturaires ont été décrits pour expliquer les différentes formes anatomocliniques :
- -Traumatisme dans le plan frontal en varus pi en valgus, le genou en extension, le pied et la jambe fixés : ce mécanisme entraine un décollement épiphysaire type I ou II de Salter et Harris.
- -Traumatisme en hyperextension entrainant des décollements type I à déplacement antérieur pouvant léser les vaisseaux poplités.
- -Traumatisme direct sur genou fléchi entrainant des fractures de type III ou IV de Salter et Harris ou des lésions complexes multifragmentaires.
Références
- Graham JM, Gross RH
Distal femoral physeal problem fractures,
Clin Orthop Relat Res 255:51–53, 1990.
- Hutchinson J Jr, Barnard HL
An improved method of treatment of separation of the lower epiphysis of the femur.
Lancet 1898;2: 1630
- Lombardo SJ, Harvey JP Jr
(1977) Fractures of the distal femoral epiphyses. Factors influencing prognosis.
A review of 34 cases. J Bone Joint Surg 59A: 742-51
- Bérard J, Chotel F, Parot R, Durand JM.
Fractures autours du genou chez l’enfant.
In: Fontaine C, Vannineuse A, editors. Fractures du Genou. Paris, Berlin, Heidelberg, New York: Springer; 2005.p. 297-316.
- Lechevallier J.
Les traumatismes du genou chez l’enfant.
In: Ortho-Pédiatrie 4 Traumatologie membre supérieur, membre inférieur, divers. Une sélection des conférences, d’en seignement de la SOFCOT(1993)
- Benz, H. Roth, z. Zachariou.
Fractures and Cartilaginous Injuries of the Knee Joint in Childhood Kinderchirurg.
Abteilung des Chirurgischen Zentrums der Universität Heidelberg (Direktor: Prof. Dr. R. Daum) Eingegangen am 3. Dezember 1985
- Kraus· M. Kvehlík· G. Singer·J. Schalamon· E. Zwick · W. Linhart.
The epidemiology of knee injuries in children and adolescents;
Arch Orthop Trauma Surg (2012) 132:773–779.
- LEWIS E. ZIONTS • MAURICIO SILVA • SETH GAMRADT
Fractures around the Knee in Children Green's Skeletal Trauma in Children, pp.390-436 December 2015