Généralités
 La fracture par insuffisance sous-chondrale du genou correspond à une fracture de la plaque sous-chondrale entourée d'un œdème médullaire péri-focal, qui peut s'étendre le long et au-delà de l'épiphyse adjacente.
Ces fractures par insuffisance sont induites par des contraintes normales appliquées à un os anormalement fragile, en raison de l'absence de cartilage sus-jacent ou d'une propriété de protection méniscale inadéquate.
Cliniquement, le patient présente des douleurs aigues, de début souvent brutal, localisées, de caractère essentiellement mécanique.
Les fractures par insuffisance surviennent le plus souvent sans facteur déclenchant particulier, mais on retrouve parfois la notion d'un traumatisme minime.
Le plus souvent chez des patients de plus de 60 ans (la femme dans ¾ des cas).
L'atteinte est le plus souvent unilatérale.
La jonction tiers moyen/tiers postérieur du condyle fémoral médial est la plus touchée, plus rarement, le condyle fémoral latéral ou le plateau tibial.
L’évolution peut se faire vers une ostéonécrose sous-chondrale franche.
L'ostéonécrose mécanique est confinée à l'os sous-chondral situé entre la fracture sous-chondrale initiale et le cartilage articulaire.
Réciproquement, une fracture sous-chondrale peut suivre une ostéonécrose.
IRM
La radiographie standard du genou est souvent normale au début avec une caractérisation limitée des lésions précoces (nécessitant pour être reconnue une comparaison attentive avec le côté controlatéral).
Les stades SIFK plus avancés se présentent généralement sous la forme d'une radioclarté ou d'un aplatissement du condyle affecté sur radiographie standard.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est apparue comme le gold standard pour caractériser cette entité.
Les images sont mieux analysées sur les coupes sagittales.
L'IRM montre de fines stries de l'os sous-chondral parallèles à la surface articulaire, qui se traduisent par un hyposignal en bande focale en T1 et en T2, à distance de la surface articulaire, correspondant à des zones d'impaction épiphysaire.
Cette pseudo-fracture est entourée d'une réaction œdémateuse médullaire sous-chondrale mal délimitée qui se traduit par un hyposignal relatif diffus en T1 et un hypersignal en T2 ou en STIR, souvent étendue à l'épiphyse et à la métaphyse.
L'œdème s'étend jusqu'au contact de l'os sous-chondral.
Cet œdème possède un caractère migratoire.
Il n'existe pas de liseré de démarcation : il s’agit de modifications zonales plutôt que focales, dont la limite est mal définie.
Tardivement cette zone présente un signal normal.
On peut retrouver un discret méplat de la surface articulaire en regard.
En phase aiguë, il y a souvent une synovite réactionnelle, un épanchement intra articulaire abondant et un œdème des parties molles.
Le diagnostic différentiel de la fracture sous chondrale en IRM, comporte les autres causes d’œdème transitoire :
 L’ostéoporose transitoire
La nécrose avasculaire
L’ostéoarthrite
Les œdèmes post-contusionnels
L’ostéochondrite disséquante
Les tumeurs osseuses
L’analyse fine et adéquate de la sémiologie clinique et des modifications de signal ou modifications structurales sur IRM permet d’écarter ces étiologies.
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