Apport de l’IRM

Gold standard dans l’exploration de l’articulation du genou

Bilan lésionnel précis

Diagnostic étiologique

Diagnostic différentiel

Limites de l’IRM

Onéreux

Peu accessible

Contre-indications formelles

Techniques d’IRM dans l’exploration du genou

Le genou est une articulation qui se prête tout particulièrement à l’IRM

L’IRM permet une étude exhaustive dans la mesure où elle s’avère fiable pour l’exploration de la majorité de ses structures anatomiques.

L’examen par résonance magnétique est idéalement réalisé à l’aide d’un aimant supraconducteur à haut champ de 1,5 tesla ou 3 teslas.

La machine utilisée dans notre étude est une IRM Magnetom Amira Siemens 1.5 Tesla.

L’utilisation d’une antenne de surface de préférence cylindrique est indispensable pour obtenir une bonne résolution en contraste ainsi qu’un bon rapport signal/bruit.

A. LA POSITION DU PATIENT

Le patient est en décubitus dorsal.

Le genou à explorer est au milieu de l'antenne (0 à la pointe de la rotule), placé en flexion à 15°, ce qui permet une bonne exploration de la partie antérieure des ménisques.

Certains auteurs préconisent une rotation interne de 15° afin que le plan bi-condylien soit parallèle au plan de la table.

D'autres préfèrent une rotation externe de 20°, le ligament croisé antérieur (LCA) est alors dans un plan perpendiculaire à celui de la table.

B. LES COUPES À RÉALISER

Les coupes sagittales: perpendiculaires au plan bicondylien, elles permettent une bonne étude des cornes antérieures et postérieures des ménisques.

Les coupes coronales: permettent d’analyser la portion moyenne des ménisques, les ligaments croisés et les ligaments collatéraux.

Les coupes axiales: permettent une bonne analyse des tissus péri-articulaires (muscles, tendons, nerfs et vaisseaux) ainsi qu’une étude précise du cartilage fémoro-patellaire et du creux poplité.

Les coupes obliques: permettent l’étude du ligament croisé antérieur dans toute sa longueur sur une coupe optimale et ses deux faisceaux antéro-médial et postéro-latéral. Le positionnement des coupes doit être perpendiculaire au LCA.

C. ÉPAISSEUR DE COUPE

En pratique, on utilise des coupes de 3 à 4 mm pour diminuer les effets de volume partiel et ne pas détériorer le rapport signal sur bruit.

L'utilisation du mode 3D autorise des coupes plus fines permettant :

Le démembrement des lésions méniscales.

Le diagnostic positif des lésions douteuses du pivot central.

Le diagnostic des lésions périphériques.

D. LES SÉQUENCES :

Dans l’arsenal des séquences disponibles, il faut distinguer les séquences très anatomiques et les séquences très sensibles au contenu en eau des structures.

Les Séquences très anatomiques :

Ce sont principalement les séquences pondérées en T1 et en densité de protons.

Une IRM du genou comporte quasiment toujours l’une ou l’autre de ces séquences dans le plan sagittal, permettant ainsi d’emblée une première appréciation de l’état des ligaments croisés, des ménisques, des structures ostéochondrales, de l’appareil extenseur (rotule, tendons rotuliens quadricipitaux) et de la cavité articulaire.

Séquences très sensibles au contenu en eau des structures :

Ce sont les séquences utilisant la suppression du signal de la graisse, que ce soient les séquences d’inversion-récupération (STIR) ou la séquence en pondération T2 en écho de spin rapide avec suppression spécifique du signal graisseux (T2 DP fat-sat).

Là encore, une IRM du genou doit toujours comporter l’une de ces deux séquences, qui en raison de leur très grande sensibilité ont presque une valeur fonctionnelle et peuvent être un peu considérées comme la « scintigraphie de l’IRM ».

En effet, l’association d’une suppression du signal graisseux à une pondération T2 permet de mieux voir les épanchements articulaires, les ruptures ligamentaires ou tendineuses, les contusions, les infiltrations inflammatoires, les ischémies ou les souffrances oedémateuses mécaniques de l’os sous-chondral et de l’os spongieux et les lésions musculaires.

Séquence T2* (T2 écho de gradient) :

Cette séquence, peu ou plus du tout utilisée dans l’exploration d’autres articulations (épaule, cheville...), reste très utilisée pour le genou.
Son principal intérêt réside dans sa très grande sensibilité pour la mise en évidence des fissures méniscales.

Elle est également très intéressante dans les lésions musculaires traumatiques en montrant très bien l’œdème musculaire et en visualisant très bien les aponévroses et toutes les structures fibreuses (notamment les cicatrices fibreuses).

Son intérêt est plus discutable pour l’exploration du cartilage, et sa fiabilité est médiocre pour les ligaments croisés ou les structures tendineuses.

Sur le plan technique, il va sans dire qu’une bonne IRM du genou doit être réalisée à l’aide d’une antenne de surface (quadrature si possible), en coupes fines (2 à 4 mm) en 2D selon les structures analysées.
Le protocole minimal utilisé pour nos patients :

T1 sagittal

T2 DP fat-sat sur les 3 plans

T2 echo de gradient si pathologie synoviale suspectée

L’injection de gadolinium est discutée selon les étiologies suspectées.